化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下切除术「七步法」

近年来，诊断眼科医生对食道裂开口腹痛（HH）及胃部食道反流疾患（GERD）的接触愈发充份，愈发的病患者放弃相应以的疗程治疗。然而，由于疗程治疗水追参顶多不齐，广为的开展泌尿系统就会下疗程同时放来了许多心肌梗死。

近期，广东省外科协就会腹痛与腹壁外科外科分就会食道裂开口腹痛和胃部食道反流疾患各个领域学组发布了《食道裂开口腹痛及胃部食道反流疾患泌尿系统就会下规范既有七轻功疗程加载指南（2021版）》，该指南经过了大量诊断实践，深入研究数百个疗程音频，将加载高难度既有繁为简，使整个疗程在泌尿系统就会 直视下能做到精确做到，最后概括出来泌尿系统就会下规范既有疗程加载「七轻功」。本文，我们一起来看看泌尿系统就会下疗程「七轻功」具体加载高难度要点。

一、「七轻功」加载规范

「七轻功」仅对 HH 和 GERD 精加载的精式、深入研究方法进行深入研究数据深入研究、系统就会概括并提出一定的加载规范。同时，在疗程过程里，应以注重时间顺序和精后食道胃部三市（EGJ）的空间内在结构上。

二、「七轻功」加载步骤和要点

「七轻功」所特别强调的不仅是疗程过程和时间、空间内顺序，更为重要的还是对加载特技分解，如何通过表多达出来疗程原理，多达到应以有的精后真实感。

第一步：与布开口（设计最佳泌尿系统就会视野及合理达手加载出发点）

患者引入 Trendelenburg 位，牛高脚低，倾斜度 20 度达，保证患者安全，髋关节微屈并用于在手踏板同时还要缚以强制执行放，以避免患者在疗程过程里出现下滚的可能就会。

患者

布开口遵循泌尿系统就会加载的基本规范，即屏与显示屏呈轴枢一致的规范，都由刀眼科医生一般站立于病患者两腿间进行加载，而持屏者立于病患者左侧，密友设在病患者上端，摄影机摆在病患者牛侧或牛侧两 端。倒台疗程医务人员设在病患者在手端。

疗程人员东口布局

由于疗程加载各部位集里于胃部食道三市 （EGJ），泌尿系统就会切口器布开口相比之下更为加靠上，特别是泌尿系统就会掩蔽开口的后部在纤上 3~4 cm，以减低屏杆与疗程视野的出发点，从而获得更为佳的疗程视野画面。

由于法医学和人关系，疗程过程里肾脏脏的任左外梗需但就会托举以窥见疗程野和 EGJ，因此，上端需一专门的切口开口。此开口的后部左上腹（西南方剑实），其三维后部在肾脏下缘在行肾脏弧韧放左侧。

托举肾脏任左外梗的切口开口

肾脏脏任左梗就会阻挡疗程的进行，需进行托举或车架。从专门的切口开口内托举可以沾染不同各部位，从而满在手转化、切口等加载的需。依据胸腔两手最佳交角屏加载规范，即两手所持用具最佳相交出发点为45°~60°。

弧孔切口各部位的选择

常规引入五开口法：精者都由加载开口（任左手）在病 人上端脊椎里直通追肋缘水追下2 cm（用于12 mm切口器），精者的任左手都由加载开口在患者左侧脊椎里直通追肋缘水追下 2 cm（5 mm），密友加载开口设在剑突下2 cm偏左侧沾染肾脏任左梗（5 mm），另一密友加载开口设在上端腋部队追掩蔽开口，牵拉沾染（5 mm）。

第二步：探查和确认若无 缺失及型式（若无腹痛，的测试及解决嵌顿问题）

鸟瞰胸腔来龙去脉，洞察胸腔内若无其他特殊持续官能。接下来托大喊肾脏任左外梗，掩蔽食道裂开口后部、 较小、若无缺失。若存在缺失以明确腹痛细节物、腹痛的的测试，初步评估食道下端长度与宽度。同时辨 认若无腔静脉低位肾脏胆柄，必需时保护措施。

对于Ⅰ型滚腹痛（也称轴向腹痛），由于和胸腔的人关系，可能就会不易掩蔽，可以通过扭转腹压掩蔽EGJ后部变既有和一处组织侧向变既有加以发现。

泌尿系统就会探查，洞察裂开口及腹痛细节持续官能

第三步：腹段食道可溶（直视下找出法医学覆有隙）

在肾脏尾状梗（也称舌状梗）前面的小网膜几乎是光亮的（无论患者胖瘦），疗程就在此开始，切口光亮窗，切口的同方向与胃部小弯追行，进入小网膜鞘，切口同方向沿胃部小弯向左达 8 cm（注意胃部任左血管，勿拉伤，切口应以在胸腔干及胃部任左血管上方），然后调整视轴即旋转光纤，将 30 度屏的斜面挡住小网膜鞘内。进入小网膜鞘内切口网膜的竖，即说是的 Right Posterior Approach，也称为进入合理的左后入路。

肾脏尾状梗小网膜的光亮窗

因为在法医学上胃部属胸腔内位器官，腹段食道只是胸腔的间位器官，从左后入路切口小网膜鞘的竖后，就可进入食道后覆有隙。此覆有隙为疏松组织，可通过腔屏纱布轻轻推开，就像鼻腔癌疗程认出鼻腔全系膜手精一样，须要进入一个“Holly plane”，即说是的“圣杯追面”，做此疗程的“圣杯追面即在此”。然后左与任左就会师贯通，用一红色胶管（小儿尿管）穿过，在 7 cm 达大块，红色胶管上夹一个大号Hemolock，完成胸腔食道的初步可溶。

在此基础上，可以通过穿过的红胶管作为抓 手，继续向任左、左、上、下可溶。分别从上端后部转化至上端膀胱肌脚（CD），窥见上端膀胱肌脚全部及食道裂开口的任左楔形。值得注意，牵开食道转化左侧膀胱肌脚（CD）向左与任左楔形相汇，将食道下端可溶拉下达6 cm，到底手精或转化整个腹痛鞘，不做安逸。以致于的转化腹痛鞘与脓肿烧伤成正比。

胃部食道系膜后部的圣杯追面

在此过程里，注意保护措施腔静脉前后的都由干。一般来说，迷走前柄判读存在较多不一，而后柄较为厚实，后部也较为固定，且与食道肌外层有 0.5 cm 达的距离不易烧伤，。依然合理的层面，烧伤可控制在最小既有。

第四步：腹段食道的“向心既有”（腹段食道的胸腔既有）

腹段食道充份可溶后，基本上腹段食道一般 可拉下长度为 6 cm 达。判读达膀胱肌脚（CD）， 测定较小掩蔽 CD 若无皮下组织腱既有成分，作为切口进 针以前。

切口依据双侧 CD 较小宽度，切口引入停歇或 8 字切口，切口涂层宜引入不渗入的尼龙直通（如爱 惜邦？）或丝直通，属于自己食道裂开口较小达2 cm。

什么是“向心既有”，向心既有处理腹段食道这是 指与腹股故得名腹痛处理精索正相反，精索受精血管壁 既有（Parietaligation）。“向心既有”是将边缘的 CD 切口 关闭，食道裂开口移向里心。

食道向心既有

为什么要“向心既有”？向心既有紧接著食道向膀胱同方向拆移，可使腹段食道完全摆在胸腔里，成为胸腔 内位器官。使得食道下端 LES 完全沾染在胸腔压 力下，在胸腔内不但薄弱于 LES 后部稳定下来，还薄弱 于LES基本功能。

需注意的是，食道裂开口的修复不像切口腹痛完全连续官能，而 CD 上方要留给食道相应以的空间内以利于神经官能的食物通过。另外，由于膀胱肌一直需正处于运动里的正常，需特别强调用于不能不渗入肩进行缺失的切口，防护止可渗入直通被渗入后而造成HH 的复发。

对于小的食道裂开口腹痛切口，可用于不能不渗入直通停歇切口，在适度切口到膀胱肌脚的腱膜各部位或分散的肌束间进针。CD 是由横纹肌构成的，能否投向关闭，在技精上若侧向大需可溶全盘，覆有针弧度适当逐步挂钩，几乎很少若能够投向关闭的持续官能。

第五步：到底用于补片增进（取决于 CD 间的较小与侧向）

这里特别强调的是此疗程不讲腹痛的“无侧向”修 补，因为 HH 与 GERD 疗程与腹股故得名腹痛不是一样的 理念，HH 与 GERD 疗程重点项目是在结构上翻修与基本功能的稳定下来。CD 及裂开口处是 切口翻修后的增进 （Reinforcement），以外这种增进是引入补救涂层来实现的。

以外，对于到底用于涂层（补片），尚有争议。所称，小的缺失（小于 3 cm）或膀胱肌脚肌纤维无明显萎缩，可以不用于 补片；里等较小（3 ~ 5 cm）以上的缺失可以用于补 片涂层，而对于更为大的缺失，即使勉强切口上，也还要用于补片涂层增进。注意：补片增进不用 “keyhole”深入研究方法，即补片里存有开口，食道从里穿过。

常用的食道裂开口缺失补救补片

首先要明确涂层（补片）也是把MLT-的剑，MLT-剑就是指涂层的不合理用于也就会给患者放来惨剧。以外诊断上对于 CD 的增进，较适 合的补片都由要分为两种型式：可渗入的生物补片 （SIS 或；大细胞真皮组分）、兼具涂层的小分子防护粘连补片。符合禁止用于不具备防护粘连的小分子补片。

第六步：协作抗反流在结构上（选准合理后部， 接合适里）

协作抗反流在结构上都由要就是在胃部底进行接合，怎样接合才有清热，首先需讲清楚影响清热的参数：

①EGJ 食道的宽度，宽度大需接合稍多些， 反之少些；

②食道进入胃部出发点，可以通过接合各部位和折 多少进行调整出发点；

③接合 360°或 270°还是 180°要根据具体患者 的食道测酸、测压，在精前就有打算。

怎样加载多达到真实感？

通过“颈肩领放法”，即是食道进入胃部的 EGJ，双脚下拉红色的导管，即是“领放”，这时可在领放与后背部凹下，即接合的各部位用针在达将食道包绕覆有 合，接合在2 cm。前后不一致，后部可以多达2.5 cm， 上方 1.5 cm，根据患者的具体持续官能（食道的宽度、 精前的测酸测压、胃部侧向官能等）决定。

接合包绕后，如果用内屏从胃部内掩蔽，接合抗反流真实感如“Ω”样的凸起。

①基本的 360 度（Nissen）胃部底接合精后可产 生状凸起的弧形十二指肠，十二指肠的都由体应以兼具与 内窥屏椭弧对齐为“接合轴向等弧”外佛家，并且苞 膜可紧包屏人身。由于“颈肩”的挂钩领放特技使 得后故得名较深，前故得名较浅。白直通表示胃部接合的适当 同方向，正好设在膀胱肌上端，并指向垂直于内窥屏并 追行于隔膜的同方向。

Nissen 接合内面佛家切口后，内屏下呈倒“Ω”字段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 胃部底接合）精，也 可消除十二指肠。呈“Ω”形，其唇缘稍厚，并且十二指肠也 可更佳地贴合在屏人身。

Toupet 接合内面佛家

③仅是 180 度的从前接合（如 Dor 胃部底接合 精），也可消除十二指肠。其十二指肠也是“Ω”型，只是下 面角借得相当开，边缘对屏身的包绕官能比前者更为 顶多，故得名应以浅而已。

Dor 接合内面佛家

第七步：显影创面及关闭切口开口（减轻疗程的影响）

注意是显影创面，显影全盘官能与患者精后稳定下来有关。这一步的最终目标是在外科疗程之后，除去、 掩蔽不稳定的因素。 将患者放追、掩蔽食道若无滚动，利用生理盐水显影水既有防护粘连补片；显影需大量生理盐 水（1000 mL），掩蔽创面若无渗血，显影可以去除手 精创面渗液，放走炎症q，利于精后的加速康复。

摘要：

周太成, 马宁, 陈双. 食道裂开口腹痛的腔屏补救规范既有加载七轻功[J]. 里国普通外科杂志, 2019, 28(10):6.